Gestiegene Zuzahlungen von gesetzlich Krankenversicherten

(verpd) Wer gesetzlich krankenversichert ist, muss damit rechnen, dass er einen Teil der Kosten, die bei einer notwendigen medizinischen Behandlung anfallen, selbst tragen muss. Unter anderem fallen zum Beispiel für vom Arzt verschriebene Medikamente sowie Heil- und Hilfsmittel, für einen Klinikaufenthalt und auch für eine Krankengymnastik laut Gesetz nämlich sogenannte Zuzahlungen an. Allein in 2019 mussten die Versicherten dafür über 4,2 Milliarden Euro und damit deutlich mehr als in den vorangegangenen sechs Jahren zahlen.

Prinzipiell übernehmen die Krankenkassen als Träger der gesetzliche Krankenversicherung (GKV) nur Kosten für Arznei-, Heil- und Hilfsmittel, Behandlungen, Vorsorgeuntersuchungen oder sonstige Maßnahmen, die im Leistungskatalog der GKV aufgelistet sind. Allerdings werden auch nicht alle Kosten für die Leistungen des Leistungskatalogs komplett von der GKV übernommen, das heißt der gesetzlich Krankenversicherte muss unter Umständen selbst einen Teil zahlen.

Diese Eigenbeteiligung der Versicherten setzt sich zum einen aus sogenannten Zuzahlungen und zum anderen aus Eigenanteilen zusammen. Bei den Zuzahlungen handelt es sich um anteilig und/oder summenmäßig fest vorgegebene Eigenbeträge je Leistung. Bei den Eigenanteilen werden für bestimmte Leistungen von der GKV nur feste oder anteilige Beträge entrichtet, die Differenz zu den Gesamtkosten muss der Versicherte aus der eigenen Tasche begleichen.

Diese Zuzahlungen fallen an

Für welche Leistungen eine Zuzahlung notwendig ist, ist im Fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) gesetzlich geregelt, die Zuzahlungshöhe steht in Paragraf 61 SGB V. Zum Beispiel muss ein erwachsener GKV-Versicherter bis auf wenige Ausnahmen für ein vom Arzt verschriebenes Arznei-, Verband- und Hilfsmittel zehn Prozent des tatsächlichen Preises, jedoch mindestens fünf Euro und maximal zehn Euro pro Medikament, Verband- oder Hilfsmittel dazuzahlen.

Kostet die Arznei, das Verband- oder Hilfsmittel weniger als fünf Euro, muss der Patient dies alleine tragen. Die Zuzahlung für Hilfsmittel, die zum Verbrauch bestimmt sind, wie Spritzen oder Inkontinenzhilfen, beträgt zehn Prozent je Packung, maximal zehn Euro pro Monat. Für Heilmittel wie eine verschriebene Krankengymnastik, eine Logo- oder Ergotherapie beträgt die Zuzahlung zehn Prozent der eigentlichen Kosten zuzüglich zehn Euro je Verordnung.

Bei stationären Krankenhausaufenthalten sind es zehn Euro pro Tag für maximal 28 Tage in einem Kalenderjahr, also maximal 280 Euro. Für eine häusliche Krankenpflege, die auf 28 Tage begrenzt ist, werden zehn Prozent der Kosten zuzüglich zehn Euro je Verordnung vom Patienten verlangt. Eine Auflistung dieser und weiterer gesetzlich geregelter Zuzahlungen ist im Webauftritt des GKV-Spitzenverbandes abrufbar.

Über 4,24 Milliarden Euro Zuzahlungen in 2019

Nach aktuellen Daten der GKV und des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) leisteten die gesetzlich Krankenversicherten letztes Jahr rund 4,243 Milliarden Euro an Zuzahlungen und damit 3,4 Prozent mehr als noch im Vorjahr.

Der größte Zuzahlungsposten mit 2,300 Milliarden Euro entfiel auf Arznei-, Verband- und Hilfsmittel aus Apotheken. Danach folgen mit fast 1,026 Milliarden Euro Zuzahlungen für Heil- und sonstige Hilfsmittel sowie Behandlungen, die durch andere Heilberufe als Ärzte und Zahnärzte durchgeführt wurden. Dieser Zuzahlungshöhe für diesen Bereich nahm im Vergleich zum Vorjahr am meisten zu, nämlich um 9,8 Prozent. Auf Platz drei liegen die Zuzahlungen für eine Krankenhausbehandlung mit rund 689 Millionen Euro.

Danach kommen Fahrtkosten, zum Beispiel zum Krankenhaus, in Höhe von fast 79 Millionen Euro, ambulante Vorsorgeleistungen, stationäre Vorsorge- und Rehabilitations-Leistungen sowie medizinische Leistungen für Mütter und Väter mit knapp 82 Millionen Euro. Ebenfalls einen hohen zweistelligen Millionenbetrag, nämlich über 57 Millionen Euro, zahlten die gesetzlich Krankenversicherten für die Behandlungspflege und häusliche Krankenpflege.

Nicht nur Zuzahlungen sind ein Kostenrisiko

Doch nicht nur die Zuzahlungen, auch andere Kosten im Rahmen einer medizinischen Behandlung belasten das eigene Budget eines gesetzlich Krankenversicherten. Denn neben den Zuzahlungen gibt es für bestimmte Leistungen auch sogenannten Eigenanteile, die der gesetzlich Krankenversicherte zu tragen hat.

„Hierzu gehören beispielsweise Eigenanteile, wenn die Kosten eines Arzneimittels den Festbetrag überschreiten (sogenannte Mehrkosten), oder Eigenanteile zu Zahnersatz, Kieferorthopädie, Hilfsmitteln, die auch Gebrauchsgegenstände sind (zum Beispiel orthopädische Schuhe), sowie künstlicher Befruchtung“, so der GKV-Spitzenverband.

Laut Paragraf 60 SGB V müssen beispielsweise alle, auch Kinder und Erwachsene, für Rettungsfahrten zum Krankenhaus maximal zehn Euro pro Fahrt bezahlen. Beim Zahnersatz übernimmt die GKV nur einen gesetzlich festgelegten Fest(kosten)zuschuss. Dieser beträgt maximal 50 bis 65 Prozent der Kosten für eine sogenannte Regelversorgung, also einen medizinisch ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlich vertretbaren Zahnersatz wie eine notwendige Zahnkrone, -brücke oder -prothese in einfacher Ausführung.

Kostenschutz für gesetzlich Krankenversicherte

Prinzipiell kann sich ein GKV-Versicherter nur unter bestimmten Voraussetzungen von der Zuzahlungspflicht befreien lassen beziehungsweise bereits geleistete Zuzahlungen zurückbekommen. Dies ist gemäß Paragraf 62 SGB V zum Beispiel nur möglich, wenn Erwachsene mindestens zwei Prozent ihres jährlichen Haushalts-Bruttoeinkommens als Zuzahlung leisten. Bei chronisch Kranken liegt diese finanzielle Belastungsgrenze bei einem Prozent. Die Zuzahlungsbefreiung gilt allerdings nicht für die Eigenanteile, die beispielsweise beim Zahnersatz vom Patienten zu zahlen sind.

Die Daten belegen, dass das Kostenrisiko für einen gesetzlich Krankenversicherten wegen der gesetzlich vorgegebenen Zuzahlungen und Eigenanteile, aber auch aufgrund der Leistungseinschränkungen auf den GKV-Leistungskatalog hoch ist. Die private Versicherungswirtschaft bietet jedoch Lösungen wie private Kranken- und/oder Pflegezusatz-Versicherungen an, mit denen auch GKV-Versicherte dieses Kostenrisiko minimieren können.

Zum einen kommt eine solche Police je nach gewähltem Versicherungsumfang für Leistungen auf, die nicht von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen werden, weil sie nicht im Leistungskatalog stehen, wie einen hochwertigen Zahnersatz oder eine Einbett-Zimmer-Unterbringung im Krankenhaus. Zum anderen übernimmt eine solche Krankenzusatz-Versicherung, wenn vereinbart, anteilig auch anfallende Zusatzkosten, die der GKV-Versicherte aufgrund von Zuzahlungen oder Eigenbeteiligungen sonst alleine tragen müsste.


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